Registracija – forma

Registracioni formular

Napomena: Registracija ne znači automatsko prisustvo kongresu, već registracija zajedno sa uplatom kotizacije.

Ime i prezime (*)

Matični broj (JMBG)

Specijalizacija (*)
RadilologLekar na specijalizaciji iz radiologijeDrugo (navesti ispod)

Specijalizacija - drugo (ako se iznad odabrali opciju Drugo (navesti ispod))

Zvanje (*)

Broj licence (*)

ESR broj (ako ga imate)

Ustanova (*)

Adresa ustanove (*)

Kontakt telefon(*)

E-mail (*)